Negativa de cobertura pelo plano de saúde: o que fazer e quando cabe indenização

Quando a negativa é abusiva

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, com exceção dos administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). A jurisprudência considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar (Súmula 302 do STJ) e a que prevê carência superior a 24 horas para os casos de urgência e emergência (Súmula 597 do STJ).

Em relação a procedimentos que não constam do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Lei nº 14.454/2022 passou a admitir a cobertura quando houver comprovação de eficácia, com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

O que fazer diante da negativa

O beneficiário deve solicitar a negativa por escrito, com a justificativa da operadora, reunir o relatório do médico assistente com a indicação do tratamento e guardar protocolos de atendimento. Também é possível registrar reclamação na ANS, que intermedeia o conflito por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).

Quando há risco à saúde ou à vida, é possível ajuizar ação com pedido de tutela de urgência, para que o juiz determine a cobertura imediata do tratamento antes mesmo do julgamento final, providência que costuma ser analisada com prioridade nos casos graves.

Quando cabe indenização por dano moral

O STJ firmou, no Tema 1.365 dos recursos repetitivos, que a simples recusa indevida de cobertura pela operadora não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessário analisar as circunstâncias do caso concreto. Por outro lado, nos casos de urgência ou emergência, de risco à vida, de agravamento do quadro clínico ou de prolongamento do sofrimento do paciente, os tribunais costumam reconhecer o dano moral.

Além da indenização por dano moral, o consumidor pode pedir o reembolso das despesas que tenha pago por conta própria em razão da negativa, bem como a reparação por eventuais danos materiais comprovados.

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